四街道森山クリニックでは、お仕事を続けながら（または復職に向けて）治療を受けている方の「治療と仕事の両立支援」を行っています。

ご本人と勤め先で「勤務情報提供書」（お仕事の内容）を記入してお持ちいただくと、主治医がお仕事に配慮した療養上の助言を行い、ご本人の同意のうえで、勤め先の産業医などに「主治医の意見書」をお渡しします。保険診療です。

こんな方へ

• 体調に合わせて、勤務時間や仕事内容を調整してほしい
• 休職中で、復職の時期や働き方を相談したい
• 通院や服薬のことを、職場にうまく伝えたい
• 病名をどこまで職場に伝えるか、相談しながら決めたい

2026年6月から対象が広がりました

令和8年度（2026年度）の診療報酬改定で、これまでの対象疾患（がん・脳卒中・心疾患・糖尿病など）の限定がなくなりました。2026年6月1日からは、入院中でない方で、病気の悪化を防ぐために継続した治療が必要で、お仕事を続けるうえで配慮が必要な方が対象です。こころの病気で通院中の方もご相談いただけます。

ご利用の流れ

1. 受付・医師にお声がけ：「両立支援を希望」とお伝えください。説明用紙と記入用紙（勤務情報提供書）をお渡しします。
2. 勤め先と一緒に記入：ご本人と勤め先（人事・労務のご担当者や上司）で「勤務情報提供書」を記入し、次回の受診時に受付へ提出してください。
3. 主治医が助言：お仕事の内容を踏まえて、主治医が療養上・働き方の助言を行います。
4. 意見書のお渡し：ご本人の同意のうえで、勤め先の産業医などへ「主治医の意見書」をお渡しします。

勤務情報提供書の代わりに、厚生労働省の「両立支援カード」（ご本人が記入し、勤め先が確認したもの）でも受け付けます。様式は治療と仕事の両立支援ナビ（厚生労働省）様式ダウンロードから入手できます。書類はご本人と勤め先で記入していただくもので、当院が代わりに記入することはできません。

ご利用いただける方

お勤め先に、産業医・衛生管理者・保健師・衛生推進者などがいる方が対象です。人事・総務の方に「産業医、または衛生推進者（安全衛生推進者）はどなたですか」と確認し、勤務情報提供書の「産業医等」の欄にお名前と連絡先を書いてもらってください。退職されてお仕事をしていない方は対象になりません。勤め先の状況によってはご利用いただけない場合があります。

費用

保険診療です（3割負担で初回 約2,550円、2回目以降 約1,500円）。その月の意見書の文書料は別にいただきません。2回目以降は月1回、最長6か月です。自己負担額は目安で、保険の種類や公費の有無で変わります。

勤務情報提供書をお持ちでない場合の診断書・就労意見書などの費用は、費用の一覧（税込）をご覧ください。

職場に伝える内容について

職場に伝える内容（病名をどこまで伝えるか など）は、必ずご本人と相談して決めます。ご本人の同意なく、勤め先に情報をお伝えすることはありません。

ご相談・お問い合わせ

受診時に受付・医師へ「両立支援を希望」とお伝えください。お問い合わせは公式LINE、またはお電話 043-312-3201 へ。

くわしい解説：治療と仕事の両立支援｜勤務情報提供書の出し方・流れ・費用／働く人のこころ 休職・復職ガイド

四街道森山クリニック（精神科・心療内科・内科）
〒284-0005 千葉県四街道市四街道1-2-8 和田ビル1－2F（JR四街道駅北口 徒歩約1分）
診療時間：月〜金 9:00〜12:00／13:00〜17:00（土日祝休診）
TEL 043-312-3201／FAX 043-312-3202（勤め先からの書類はFAXでも受け付けます）

※ 診療報酬「療養・就労両立支援指導料」（令和8年度）、労働安全衛生法によります。