ADHDの治療薬であるコンサータは適正流通管理システムに登録が必要になります。登録の際に、（子供の時の通知表、学校からの連絡帳、母子手帳を持参していただく）、もしくは（家族、友人、職場の同僚・上司などの第三者と一緒に受診してもらう、もしくは彼らからの手紙やメモ、メールなどを持参していただく）ことが必要になります。（第三者として教師や心理相談員なども含みます。前主治医の初回上は含みません）。ご準備の程よろしくお願いします。

コンサータ処方に関して情報提供　　（日付　　　　　/　　　　/　　　　　）

本人氏名　　　　　　　　　　　情報提供者氏名　　　　　　　　　　（本人のとの関係）　　　　　　　　　　　

ADHDの治療薬であるコンサータは適正流通管理システムに登録が必要になります。登録の際に、（子供の時の通知表、学校からの連絡帳、母子手帳を持参していただく）、もしくは（家族、友人、職場の同僚・上司などの第三者と一緒に受診してもらう、もしくは彼らからの手紙やメモ、メールなどを持参していただく）ことが必要になります。（第三者として教師や心理相談員なども含みます。前主治医の初回上は含みません）。ご準備の程よろしくお願いします。

（登録に必要な、親からの手紙にはどのようなものが書いてあればよいですか？）

１２歳以前から不注意、衝動性・多動性がわかるエピソードがあればよいと思います。

具体定期には以下の質問を参考にしてください。全部が当てはまる必要はありません。

質問の左に〇△×でチェックしてみてください。

今も認められる場合〇、今は認められないが、子供のころはあった場合△、認められない場合×、わからない場合は空欄にしておいてください。

（不注意がわかるエピソード）

（　　）作業が雑だと言われたことはありませんか？

（　　）授業中に別のことを考えていた李、歩きまわったりしていませんか？

（　　）話をきいていないだろ、と注意されたことはありませんか？

（　　）作業をしていて、別のことを始めたりしませんか？

（　　）時間管理や締め切りを守れない、整理が苦手等ありませんか？

（　　）レポートや作文などの課題は苦手ですか？

（　　）携帯や財布をよくなくしますか？

（　　）集中することが苦手で、すぐに気が散ってしまったりしませんか？

（　　）約束を忘れてしまう事はよくありませんか？

（衝動性、多動性がわかるエピソード）

（　　）よく体を動かしてしまいますか？

（　　）椅子に座っているのは苦手ですか？

（　　）衝動買いをしてしまったり、場にそぐわない行動をしてしまいますか？

（　　）静かに過ごすことは苦手ですか？

（　　）あなたといると落ち付かない、といわれますか？

（　　）おしゃべりですか？

（　　）会話中に次のことを考えてしまいますか？

（　　）並ぶのが苦手ですか？

（　　）せっかちですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四街道森山クリニック